E-veselība un informētais pacients
Kaut kādas informācijas druskas man liek izteikt pieņēmumu, ka tuvāko divu nedēļu laikā sāksies neticamas jukas ap e-veselību. Ir iztērēti savi 10 miljoni eiro, un radīts kāds nezināms produkts, kas ir trīs reizes nozīmīgāks par e-skolu, vismaz apgūto finanšu līdzekļu (iztērētās naudas) ziņā.
Par to, ka tuvojas X stunda, kurā būtu jāpārgriež sarkana lentīte, jādzer šampanietis un braši jāklikšķina datorpele, liecina zināma nervozitāte. E-veselības autori atļāvās uzticēt šīs sistēmas testēšanu dažiem ģimenes ārstiem, turklāt izvēlējās tos, kas ar datoru ir uz «Tu». Atsauksmes, ko esmu dzirdējis, vislabāk būtu aprakstījis slavenā romāna «Trīs vīri laivā» autors Džeroms K. Džeroms, ja vien būtu dzīvs. Esmu apņēmies neskopoties ar jaunāko Latvijas e-veselības sasniegumu aprakstu, tiklīdz saņemšos tos apkopot, bet vismaz šobrīd man rodas iespaids, ka e-veselības ideoloģiskajam tēvam Jurim Bārzdiņam un mātei Ingrīdai Circenei labāk būtu uz laiku emigrēt. Internets ir tāda vide, kurā var atrast šo politiķu jūsmas par šo viņu virtuālo bērnu.
Un tomēr e-veselība tuvojas, un tās nozīmīgākais termins ir informēts pacients. Šo jēdzienu tad nu tuvākajās nedēļās locīs visos veidos, lai pierādītu, ka naudas tēriņi nav bijuši velti, Eiropas nauda trallināta godam un informētais pacients būs laimīgs, dzīvos saules mūžu, lietos tikai vajadzīgos medikamentus, nepārtērēsies ar izmeklējumiem, bet Veselības ministrija ietaupīs milzu līdzekļus, ko tad novirzīt citu sasāpējušu problēmu risināšanai.
Informētais pacients Austrumeiropā ir moderns mīts. Šo mītu rada sociologi, sociālantropologi, žurnālisti, politologi, un tam kā salmiņam pieķeras politiķi. Modernais informētais pacients ir ļoti atšķirīgs jēdziens dažādi runājošu ļaužu grupās, piemēram, angļu valodā ir neierobežotas informācijas gūšanas iespējas internetā, bet Vidusāzijas valstīs pacienti principiāli izvairās no jebkādas medicīniskas informācijas.
Parasti mūsu informētā pacienta zināšanu pamatā ir no interneta un grāmatām gūtas zināšanas, ko determinē reklāma, – pacients savā informācijas izvēlē daudz vairāk pakļaujas tiešai un netiešai reklāmai. Latvijas medicīnas un veselības portālu saturu vairāk nekā 80 procentu gadījumu nosaka uztura bagātinātāju, medikamentu ražotāju un izplatītāju, kā arī atsevišķu medicīnas specialitāšu pārstāvju (vēnu speciālisti, plastiskie ķirurgi) pasūtīta vai ievietota informācija. Grāmatas un žurnāli, kas sniedz informāciju pacientam, bieži ir tendenciozi un tendēti uz bestsellerismu. Mūsdienās šādu pacienta fragmentāru zināšanu iegūšanas jomu apzīmē ar jēdzienu zema veselības mediju pratība.
Pacients var zināt vairāk par ārstu ļoti šaurā jomā, iespējams – viņa paša patoloģijā, taču zināšanas ir fragmentāras. Internetā latviski lasošs pacients var iegūt tikai tās zināšanas, ko tieši vai netieši ārsti ir ielikuši, vai arī kāds vairāk vai mazāk neveiksmīgi ir interpretējis. Jāatceras, ka cilvēka uztvere dzimtajā valodā vienmēr ir atšķirīga no uztveres svešvalodās, tāpēc, lasot par slimības diagnostiku un ārstēšanu svešvalodā, pacients iegūst saraustītu un pārprastu informāciju. Jāpiebilst, ka pacients nelasa ārstu grāmatas un žurnālus, pat angļu valodā runājošās valstīs ne.
Informētais pacients pats interesējas par savu slimību, diagnostiku, ārstēšanu, taču informāciju iegūst selektīvi no apšaubāmiem avotiem, nespēj atšķirt nozīmīgu informāciju no maznozīmīgas. Viņš savu sapratni par slimību veido uz stereotipu bāzes (piemēram, visi, kam sāp mugura, pieprasa datortomogrāfisku izmeklēšanu, bet tomogrāfs, kā zināms, neārstē). Šis pacients konsultējas ar daudziem ārstiem, lielākoties vienu par otra ārsta sniegto viedokli neinformējot vai dezinformējot, zāles lieto nesistemātiski, par saviem zāļu lietošanas paradumiem neatzīstas, vienu ārstu neinformē par otra izrakstītiem zāļlīdzekļiem. Parasti šie ceļojumi starp ārstiem beidzas tā kolēģa kabinetā, kas lieto teicienus: «Kur jūs visu laiku bijāt, ka pie manis neatnācāt…», «Viņi jūs ar šīm zālēm varēja noindēt…» u.tml. Tiesa, šis pacients labāk par ārstu definē, kas viņam vajadzīgs (drošības izjūta, paļāvība, uzticēšanās, izjūta, ka ārsts grib viņam palīdzēt, cerība, ka ārsts izdarīs vislabāko, uzticība mediķu komandai), – un rīkojas tieši pretēji – atklāti vai netieši izrāda neuzticību un nelīdzestību.
Jo informētāks ir modernais pacients, jo viņš pretendē uz lielāku vai pat ļoti lielu solidāro (valsts veselības budžets, ko piepilda mūsu kopēji maksāti nodokļi) finansējumu, īpaši jautājumos, kas neizšķir dzīvības/nāves vai paliekošas invaliditātes paradigmas.
21. gadsimta sākumā lielākais informācijas avots ir elektroniskie masu saziņas līdzekļi (televīzija) un sociālie tīkli. Lielu daļu no sociālo tīklu diskusijām par veselību un slimību, ārstēšanu vai diagnostiku rada zāļu vai uzturbagātinātāju kompānijas. Lieta tāda, ka modernais, elektroniskās saziņas inficētais pacients neticami viegli pakļaujas reklāmai, lieto ļoti daudz uzturbagātinātāju, ājurvēdas preparātu un citu «brīnumlīdzekļu».
Sociālajos tīklos pacienti dzīvo savu dzīvi, parasti ārsti par tiem pat nenojauš. Sociālajos tīklos ārsti tiek ieteikti un kritizēti, bet vēl smieklīgāk – pacienti cits citam iesaka kāda ārsta ieteiktas zāles: «Manai sievasmātei tās rozā tabletītes pret vēdera problēmām palīdzēja gauži labi» (vai tiešām viņa nomira no tabletītēm?). Man pazīstami kolēģi dzīvo sociālajos tīklos ar pseidonīmu un veiksmīgi iesaka ārstēšanos pie sevis.
21. gadsimta īpatnība ir tā, ka veselība ir ne tikai slimības neesamība, bet arī laba izglītība un sociāla labklājība. Veselības problēmas iet rokrokā ar sociālajām problēmām, un interneta vide šīs problēmas risina labāk nekā saruna ar ārstu. Mūsdienu medicīnā kā paradigma jāuztver fakts, ka medicīnai ir ierobežotas pilnvaras, īpaši risinot sociālus jautājumus. To risināšana ar medicīnas palīdzību ir riskanta. Vēl vairāk – visas pacienta problēmas nevar uzkraut ārstam, gluži tāpat kā gandrīz nekādas ārsta problēmas nedrīkst uzkraut pacientam. Turklāt ārsti nezina visu, un arī viņiem nereti vajag psiholoģisku atbalstu lēmuma pieņemšanā.
Saruna starp ārstu un pacientu var būt tieša, telefoniska, datorsarakstes veidā, bet informētais pacients literatūras un informācijas gūzmā ir veicis savus secinājumus, ko liek par pamatu savai pamatotai prasībai tūlīt tikt izārstētam ar magnētiskās rezonanses datortomogrāfu un valsts apmaksātām tabletēm.
Mēģināšu sistēmiski pārtulkot sapratni, kā mūsdienu modernais informētais pacients saprot ārstu, kā viņš izturas pirmajā sarunas reizē, ko domā (tiesa, parasti nepasaka):
i) jūs kā ārsts varat atrisināt manu problēmu, arī manu sociālo problēmu. Jūs to varat, jo mūsdienu medicīna ir sasniegusi milzīgus zinātniskus un praktiskus rezultātus;
ii) jūs esat mācījies, jūs kā ārsts varat redzēt, kas ir manī, un zināt, kas tur ir nepareizi (sāp, traucē). Jūs to zināt, bet, ja jūs to nezināt, tad zināt, ka jums būtu gan viss jāzina. Noteikti ir tabletīte, kas manu problēmu var tūlīt un pilnībā atrisināt;
iii) par to, ko jūs zināt un ko jūs tagad veiksiet (vienu tableti, lai es būtu vesels), es jums tieši vai netieši (caur budžetu, caur apdrošināšanu, caur maksas pakalpojuma kvīti, caur valsts apbalvojumu) dodu augstu statusu un labu algu.
Šajā brīdī modernais ārsts sēž pie iepriekšējā pacienta kartītes un talona un vēl pat nenojauš, ka jau pēc dažiem mēnešiem šo pašu dokumentu aizpildīšanai tikko radītajā e-veselības sistēmā viņam vidēji vajadzēs tērēt par 20 procentiem vairāk laika un radīt globālo datu kapsētu. Ko domā šis modernais ārsts, sākot pirmo sarunu ar moderno pacientu?
i) es nezinu visu, bet zinu, cik sarežģītas ir daudzas lietas, turklāt mūsdienu medicīnai ir ierobežotas pilnvaras;
ii) līdzsvars starp «darīt labu» un «radīt kaitējumu» ir ļoti vārgs. Es pietiekami labi apzinos, ka neko vairāk (sliktāk, trakāk!!) darīt nedrīkst, tas ir bīstami;
iii) es taču nevaru atrisināt jūsu sociālās problēmas, man pašam to ir vairāk nekā saprašanas;
iv) es labāk paklusēju par to visu nekā pieviļu savu pacientu un zaudēju savu statusu.
Es apzināti izvairījos no šīs sarunas trivializācijas ar uzrunu, jautājumiem, atbildēm, receptēm, kartītēm, asinsspiediena aparātu un citām regālijām. Modernā ārsta un modernā informētā pacienta neveiksmīgās pirmās sarunas sekas ir savstarpēja nesapratne:
i) vīlies, apjucis, bet nereti dusmīgs pacients, kurš infantilizējas un ietiepjas. Pēc šīs sarunas pacients vēl mazāk par sevi rūpējas (smēķē vairāk, pierijas, neapmeklē skrīningu), bet meklē citu ārstu, kas viņu saliks pa gabaliņiem kopā veselībā;
ii) nelaimīgs, nobijies, aizsardzības pozīcijas ieņēmis ārsts (nu cerams, ka arī viņš nav infantilizējies un ietiepies);
iii) vājš personiskais menedžments gan starp ārstiem, gan starp pacientiem;
iv) veselības aprūpes vadība, kurā iekundējušies ar medicīnu nesaistīti cilvēki, kuriem ir nepamatotas ambīcijas, nekādas zināšanas un kuru rīcību vada realitātes trūkums. Man par milzīgu pārsteigumu atbildīgas Nacionālā veselības dienesta sabiedrisko attiecību amatpersonas lasa tikai un vienīgi «Ko Ārsti Jums Nestāsta». Šīs amatpersonas arī nākamnedēļ atspoguļos valstisko viedokli par e-veselību.
Sakarā ar to, ka budžets nespēj segt ārstniecības izdevumus, pieaug rindas uz izmeklēšanos un ārstniecību. Lieli līdzmaksājumi un lielas pacientu iemaksas. Līdz ar to ārstniecības process nu nemaz nav solidārs:
(i) bagātais saņem labāku veselības aprūpi nekā nabagais;
(ii) jaunais saņem labāku veselības aprūpi nekā vecais;
(iii) galvaspilsētas iedzīvotājs saņem labāku veselības aprūpi nekā laucinieks;
(iv) veselais saņem labāku aprūpi nekā slimais.
Bet varbūt tomēr informētais pacients ir gatavs savā veselībā ieguldīt lielākus līdzekļus? Patiesībā aprūpi sarežģī tas, ka 20 līdz 40 procentiem pacientu nemaz nav ieinteresēti izārstēties: slimība kā peļņas avots, slimība kā iespēja saņemt uzmanību no bērniem un tuviniekiem, slimība kā attaisnojums neveiksmīgam dzīves sižetam. (Šeit gan aicinu visus šīs tēzes ienaidniekus ķerties pie rupju un trulu komentāru rakstīšanas. Tiesa, autors komentārus nelasa.)
Atšķirībā no Rietumeiropas valstīm mūsu pacienti ir mazāk ieinteresēti saņemt pilnu informāciju no ārsta par diagnostiku un ārstniecību:
(i) 1/3 pacientu vēlas pilnībā savas problēmas atstāt ārstam;
(ii) 1/3 vēlas iespējami daudz zināt, taču iespējami maz sadarboties lēmuma pieņemšanā;
(iii) tikai 1/3 vēlas piedalīties lēmumu pieņemšanā.
Šis stāstiņš patiesībā ir par to, ka valsts tās politiķu izskatā cer nākamnedēļ vai vismaz septembra sākumā uzgavilēt e-veselībai un paziņot, ka nu gan viss būs vienkārši, labi, ērti, ātri: nebūs rindu un būs līdzekļu ekonomija. Patiesībā vājprātīgā virspusība un ārstu viedokļa ignorēšana, e-veselību radot, mums dos iespēju izvēlēties – apglabāt šo projektu un norakstīt milzu iztērētu naudu vai gadiem ilgi nevajadzīgus un neizmantojamus datus aprakt datu kapsētās mākoņos. Bet tas visas manas iepriekš aprakstītās ārsta un pacienta komunikācijas problēmas daudzkārt sarežģīs.
Pēteris Apinis, Latvijas Ārstu biedrības prezidents
